“Jebakan Otonomi Daerah” adalah akar penyakit sistemik dari pelayanan kesehatan kita. Sebagai akademisi hukum tata negara dan ilmu kedokteran, saya sering menyebut ini sebagai “Disrupsi Kewenangan yang Mematikan”.
Secara konstitusional (Pasal 28H UUD 1945), negara menjamin hak kesehatan setiap warganya. Namun, melalui Undang-Undang Pemerintahan Daerah, eksekusinya diserahkan kepada lebih dari 500 Kabupaten/Kota dan 38 Provinsi. Kementerian Kesehatan (Pusat) hanya bisa membuat NSPK (Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria), tetapi tidak memegang kendali atas APBD, pengangkatan Kepala Dinas Kesehatan daerah, hingga nasib fasilitas kesehatan primer (Puskesmas).
Hasilnya? Bupati atau Wali Kota yang berorientasi populis-politis cenderung tidak peduli pada program promotif-preventif (seperti gizi ibu hamil atau sanitasi) karena hasilnya baru terlihat 10-15 tahun ke depan. Mereka lebih suka membangun tugu kota atau mengaspal jalan raya yang langsung bisa “dijual” untuk periode kampanye berikutnya.
Untuk mengurai benang kusut ini, kita membutuhkan solusi radikal yang memadukan intervensi tata negara dan ekonomi kesehatan. Berikut adalah bedah solusinya secara mendalam:
1. Earmarking dan Penalti Fiskal yang Agresif (Politik Anggaran)
Saat ini, pemerintah pusat mentransfer Dana Alokasi Umum (DAU) dan Dana Alokasi Khusus (DAK) ke daerah. Sayangnya, pengawasan penggunaannya sering kali longgar.
- Solusi: Harus ada Undang-Undang yang memaksa sistem strict earmarking (penguncian alokasi dana). Dana kesehatan dari pusat tidak boleh masuk ke kas umum daerah, melainkan langsung ditransfer ke rekening fasilitas kesehatan (seperti skema dana Bantuan Operasional Sekolah/BOS di ranah pendidikan).
- Penalti Tata Negara: Jika seorang Kepala Daerah gagal mencapai Indikator Kinerja Utama (KPI) kesehatan—misalnya, angka Kematian Ibu (AKI) naik, alat rontgen RSUD dibiarkan rusak, atau honor perawat ditunggak—maka Kementerian Keuangan memiliki hak untuk memotong DAU daerah tersebut. Hukuman ini akan memaksa Kepala Daerah untuk menjadikan kesehatan sebagai prioritas politiknya.
2. Otonomi Asimetris dalam Bidang Kesehatan (Asymmetric Autonomy)
Tidak semua daerah memiliki kapasitas fiskal dan manajerial yang sama. Memukul rata Jakarta atau Surabaya dengan Kabupaten di pedalaman Papua atau Maluku adalah sebuah kesesatan berpikir tata negara.
- Solusi: Berlakukan otonomi kesehatan asimetris. Untuk daerah dengan Indeks Kapasitas Fiskal (IKF) rendah dan beban penyakit tinggi, status kesehatan harus ditarik kembali secara parsial (re-sentralisasi) ke pemerintah pusat. Kementerian Kesehatan harus mengambil alih tata kelola Puskesmas dan RSUD di daerah 3T (Tertinggal, Terdepan, Terluar), mulai dari pembiayaan alat hingga gaji tenaga kesehatan, sampai daerah tersebut dinyatakan mandiri.
3. Nasionalisasi Status Tenaga Kesehatan Strategis
Ketimpangan distribusi dokter spesialis dan perawat terjadi karena mereka enggan mengabdi di daerah yang APBD-nya kecil dan tidak ada kepastian jenjang karier. Di daerah, nakes sering dijadikan sapi perah birokrasi lokal atau bahkan dimutasi ke puskesmas terpencil hanya karena mereka tidak mendukung petahana saat Pilkada.
- Solusi: Tenaga kesehatan (terutama Dokter Spesialis, Dokter Umum, dan Perawat Gigi/Bidan di Puskesmas) status kepegawaiannya harus dinasionalkan. Mereka digaji dan dilindungi langsung oleh APBN Pusat secara vertikal, bukan oleh APBD. Dengan status sebagai “Pegawai Pusat yang ditempatkan di Daerah”, nakes terbebas dari politisasi lokal dan kesejahteraannya terjamin standar nasional, di mana pun mereka ditempatkan.
4. Menggunakan BPJS Kesehatan sebagai “Alat Paksa” Negara
BPJS Kesehatan adalah satu-satunya institusi kesehatan yang tersentralisasi secara kuat dan memiliki kekuatan finansial raksasa di luar APBD.
- Solusi: Jadikan BPJS Kesehatan sebagai leverage (daya ungkit) untuk memaksa daerah berbenah. BPJS harus memperketat standar credentialing (syarat kerja sama) dengan RSUD milik Pemda. Jika RSUD tersebut kekurangan dokter spesialis dasar atau alat medisnya tidak standar karena Bupatinya pelit mengalokasikan APBD, BPJS berhak memutus kontrak kerja sama.
- Efek Domino: Jika BPJS memutus kontrak, rakyat di daerah tersebut tidak bisa berobat gratis di RSUD. Kemarahan rakyat (pemilih) akan langsung tertuju pada Kepala Daerah. Ini adalah bentuk “paksaan politis” paling efektif agar Bupati/Wali Kota mau tidak mau menyuntikkan dana ke RSUD mereka.
Jika keempat solusi ini dieksekusi, kita bisa menjembatani jurang pemisah antara desain tata negara kita yang terdesentralisasi dengan kebutuhan medis yang menuntut standar tunggal yang tinggi demi nyawa manusia.
Mengingat solusi-solusi di atas mengharuskan pemerintah pusat “memaksa” atau memangkas kewenangan Kepala Daerah yang mungkin akan menimbulkan resistensi politik besar-besaran di parlemen maupun di daerah, menurut Anda, strategi lobi atau pendekatan seperti apa yang bisa dilakukan agar para politisi dan kepala daerah ini mau menerima perubahan regulasi tersebut?
