Mutu rumah sakit bukan sekadar angka

Ketika berbicara mengenai mutu rumah sakit, pembicaraan sering kali dengan cepat bergerak kepada indikator mutu, capaian target, laporan bulanan, akreditasi, insiden keselamatan pasien, atau berbagai dokumen yang harus tersedia.

Semua itu penting. Tetapi semuanya datang setelah satu pertanyaan yang jauh lebih mendasar: apa sebenarnya yang kita maksud dengan pelayanan rumah sakit yang bermutu?

Sebuah rumah sakit dapat mempunyai ratusan indikator. Komite Mutu dapat menghasilkan laporan setiap bulan. Grafik dapat seluruhnya berwarna hijau. Dokumen akreditasi dapat lengkap.

Namun semua itu belum dengan sendirinya membuktikan bahwa pasien memperoleh pelayanan yang benar, aman, tepat waktu, efektif, efisien, terkoordinasi, dan sesuai dengan kebutuhannya.

Inilah titik awal untuk memahami hospital quality.

Mutu bukan terutama tentang menghasilkan laporan. Mutu adalah tentang bagaimana suatu sistem pelayanan menghasilkan pelayanan dan outcome yang seharusnya diterima pasien.

Apa yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan?

World Health Organization mendefinisikan quality of care sebagai derajat sejauh mana pelayanan kesehatan bagi individu maupun populasi meningkatkan kemungkinan tercapainya luaran kesehatan yang diinginkan serta konsisten dengan pengetahuan profesional berbasis bukti.

Definisi tersebut penting karena mengandung beberapa konsekuensi. Pertama, mutu tidak cukup dinilai dari apakah pelayanan sudah dilakukan. Yang perlu dipertanyakan adalah apakah pelayanan tersebut memberikan hasil yang seharusnya dicapai.

Kedua, pelayanan bermutu harus mempunyai dasar pengetahuan profesional dan bukti ilmiah. Tindakan yang dilakukan dengan sangat cepat dan sangat ramah sekalipun tidak dapat disebut bermutu apabila secara klinis tidak tepat.

Ketiga, mutu bukan konsep statis. Ia dapat diukur, dibandingkan, dievaluasi, dan diperbaiki secara terus-menerus. WHO menekankan bahwa kualitas pelayanan perlu terus diukur dan dimonitor dengan data yang akurat, tepat waktu, dan dapat digunakan untuk melakukan perbaikan.

Dengan demikian, pertanyaan mengenai mutu bukan sekadar “Apakah pekerjaan ini sudah dilakukan?”, melainkan “Apakah pekerjaan ini dilakukan dengan benar, kepada pasien yang tepat, pada waktu yang tepat, dengan cara yang aman, dan menghasilkan outcome yang kita harapkan?”

Perbedaan tersebut terlihat sederhana, tetapi sangat menentukan cara sebuah rumah sakit membangun sistem mutunya.

Tujuh dimensi pelayanan kesehatan yang bermutu

WHO menggambarkan pelayanan kesehatan yang berkualitas melalui tujuh dimensi utama. Kerangka ini membantu kita melihat mengapa mutu tidak bisa direduksi menjadi satu indikator.

Waktu tunggu poliklinik yang sangat singkat, misalnya, belum tentu menunjukkan mutu yang tinggi apabila diagnosisnya tidak tepat. Sebaliknya, pelayanan klinis yang sangat sesuai guideline belum tentu merupakan pelayanan yang optimal apabila terjadi keterlambatan yang membahayakan pasien.

Demikian pula, sebuah tindakan mungkin efektif secara klinis tetapi tidak aman. Pelayanan dapat aman tetapi tidak efisien. Pelayanan dapat efektif dan aman tetapi tidak cukup berpusat pada pasien.

Hospital quality karena itu selalu bersifat multidimensional.

Di manakah keselamatan pasien berada?

Keselamatan pasien bukan konsep yang terpisah dari mutu. Ia merupakan salah satu dimensi fundamental dari pelayanan yang bermutu.

WHO mendefinisikan patient safety sebagai tidak adanya harm yang dapat dicegah terhadap pasien serta pengurangan risiko harm yang tidak diperlukan akibat pelayanan kesehatan sampai pada tingkat minimum yang dapat diterima.

WHO memperkirakan sekitar satu dari sepuluh pasien mengalami harm ketika menerima pelayanan kesehatan dan lebih dari separuh harm tersebut dapat dicegah. Angka ini menunjukkan mengapa keselamatan pasien tidak dapat dianggap sebagai persoalan marginal.

Karena itu kita dapat membuat hubungan konseptual sederhana: tidak semua masalah mutu menghasilkan cedera pada pasien, tetapi pelayanan yang tidak aman tidak mungkin disebut pelayanan bermutu.

Misalnya, keterlambatan administrasi yang tidak memengaruhi pelayanan klinis dapat merupakan masalah efisiensi. Tetapi obat diberikan kepada pasien yang salah merupakan masalah keselamatan sekaligus masalah mutu.

Kesalahan identifikasi, medication error, infeksi terkait pelayanan kesehatan, jatuh, kesalahan diagnostik, prosedur pada sisi yang salah, transfusi yang tidak aman, dan berbagai kejadian lainnya merupakan contoh ketika kegagalan sistem mutu berubah menjadi risiko nyata bagi pasien.

Dari “siapa yang salah?” menjadi “mengapa sistem memungkinkan hal ini terjadi?”

Salah satu perubahan paling penting dalam perkembangan ilmu keselamatan pasien adalah pergeseran dari pendekatan yang hanya mencari kesalahan individu menjadi pendekatan yang melihat sistem tempat manusia bekerja.

Rumah sakit adalah organisasi yang sangat kompleks. Seorang pasien dapat berpindah dari IGD ke radiologi, laboratorium, kamar operasi, ICU, bangsal, farmasi, kemudian kembali ke pelayanan rawat jalan. Dalam perjalanan tersebut, puluhan profesional, perangkat teknologi, prosedur, dan keputusan dapat saling berinteraksi.

Kegagalan jarang berdiri sendiri. Banyak kesalahan yang menyebabkan harm berkaitan dengan kegagalan sistem dan proses. Karena itu pemahaman terhadap penyebab insiden membutuhkan system-based thinking, tanpa menghilangkan akuntabilitas ketika memang terdapat kelalaian atau perilaku yang tidak dapat dibenarkan.

Ketika obat diberikan kepada pasien yang salah, pertanyaan kita tidak berhenti pada “Siapa perawat yang memberikan obat?” Kita juga harus bertanya: apakah identifikasi pasien dilakukan dengan benar, bagaimana desain gelang pasien, apakah dua pasien mempunyai nama serupa, apakah sistem elektronik memberikan peringatan, apakah interupsi saat pemberian obat terlalu sering, bagaimana beban kerja, bagaimana proses serah terima, dan apakah prosedur yang ditetapkan realistis untuk dilaksanakan?

Fokusnya bergeser dari hanya mencari orang yang melakukan kesalahan kepada memahami kondisi yang memungkinkan kesalahan terjadi. Di sinilah patient safety bertemu dengan quality improvement.

Struktur, proses, dan outcome: cara sederhana melihat mutu

Salah satu model yang tetap sangat berguna untuk memahami mutu berasal dari Avedis Donabedian. Dalam karya klasiknya tentang evaluasi kualitas pelayanan medis, Donabedian mengembangkan pendekatan yang kemudian dikenal luas sebagai kerangka structure-process-outcome.

Structure menggambarkan lingkungan tempat pelayanan diberikan: tenaga, kompetensi, fasilitas, teknologi, organisasi, kebijakan, dan sumber daya.

Process menggambarkan apa yang benar-benar dilakukan selama pelayanan: pemeriksaan, diagnosis, pemberian obat, operasi, komunikasi, hand hygiene, discharge planning, dan sebagainya.

Outcome adalah apa yang terjadi sebagai hasil pelayanan: mortalitas, komplikasi, readmission, functional outcome, infeksi, pengalaman pasien, dan luaran lain yang relevan.

Structure -> Process -> Outcome

Misalnya pada pencegahan infeksi operasi: rumah sakit dapat mempunyai struktur berupa fasilitas sterilisasi, antibiotik, tenaga yang kompeten, dan kebijakan yang benar. Tetapi struktur yang baik belum menjamin proses berjalan baik. Apabila pemberian antibiotik profilaksis terlambat, antisepsis tidak sesuai, atau kepatuhan terhadap prosedur rendah, outcome pasien tetap dapat memburuk.

Karena itu dalam pengukuran mutu kita tidak boleh hanya bertanya apakah rumah sakit mempunyai sistem. Kita harus mengetahui apakah sistem tersebut dijalankan, dan akhirnya apakah sistem tersebut menghasilkan outcome yang diinginkan. Konsep ini nantinya menjadi dasar ketika kita membahas indikator mutu.

Quality assurance dan quality improvement bukan hal yang sama

Istilah quality assurance dan quality improvement sering digunakan seolah-olah identik, padahal orientasinya berbeda.
Quality assurance terutama menjawab: “Apakah pelayanan telah memenuhi standar?” Sedangkan quality improvement bergerak lebih jauh: “Bagaimana sistem ini dapat menghasilkan pelayanan yang lebih baik dari waktu ke waktu?”

Rumah sakit membutuhkan keduanya. Standar minimum harus dipenuhi. Kepatuhan harus dijaga. Deviasi yang tidak dapat diterima harus dikoreksi. Tetapi organisasi yang hanya bekerja ketika menemukan ketidakpatuhan akan selalu bersifat reaktif Quality improvement menambahkan unsur pembelajaran. Data digunakan untuk menemukan peluang perbaikan; perubahan dicoba; dampaknya diukur; proses diperbaiki kembali; dan perubahan yang terbukti efektif kemudian dipertahankan.

Karena itu mutu bukan sebuah keadaan yang suatu hari dapat dinyatakan selesai. Mutu adalah proses perbaikan yang terus berlangsung.

Mengukur mutu bukan tujuan akhir

Rumah sakit membutuhkan indikator mutu. Tetapi indikator hanyalah alat untuk mengetahui keadaan sistem.

Angka kepatuhan hand hygiene 92%, waktu tunggu 47 menit, surgical site infection 1,2%, atau kepatuhan clinical pathway 85% belum memperbaiki apa pun dengan sendirinya.

Data baru mempunyai nilai ketika rumah sakit menggunakannya untuk menjawab: apa yang sebenarnya sedang terjadi, apakah data tersebut dapat dipercaya, apakah terdapat variasi yang bermakna, mengapa target tidak tercapai, bagian proses mana yang harus diperbaiki, apakah perubahan yang dilakukan benar-benar memperbaiki outcome, dan apakah perbaikannya dapat dipertahankan.

Itulah sebabnya measurement dan improvement harus menjadi satu siklus. Rumah sakit yang menghasilkan banyak data tetapi tidak menggunakan data tersebut untuk mengambil keputusan sesungguhnya belum mempunyai sistem mutu yang matang.

Mutu bukan milik Komite Mutu

Secara organisasi rumah sakit memang membutuhkan struktur untuk mengoordinasikan program mutu. Tetapi tanggung jawab terhadap mutu tidak dapat dipindahkan kepada satu komite.

Dokter bertanggung jawab terhadap mutu keputusan klinisnya. Perawat bertanggung jawab terhadap mutu proses asuhan keperawatan. Farmasi bertanggung jawab terhadap sistem penggunaan obat. Manajemen bertanggung jawab terhadap struktur, sumber daya, dan desain sistem. Pimpinan unit bertanggung jawab terhadap kinerja proses di unitnya. Direktur bertanggung jawab memastikan seluruh sistem tersebut bekerja secara terintegrasi.

Komite atau Tim Mutu membantu rumah sakit mengoordinasikan pengukuran, analisis, perbaikan, dan pembelajaran dari seluruh proses itu.

Dengan cara pandang tersebut, mutu bukan sebuah department. Mutu adalah cara organisasi menjalankan pekerjaannya.

Hubungannya dengan PMKP di rumah sakit Indonesia

Konsep tersebut bukan sekadar teori internasional. Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan yang ditetapkan melalui Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024, peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditempatkan sebagai salah satu sistem utama rumah sakit.

Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit 2024 menempatkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai kegiatan continuous improvement yang harus dilaksanakan melalui koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan serta berbagai komite di rumah sakit.

Program tersebut bukan hanya mengukur indikator. Instrumen 2024 mencakup pengukuran indikator mutu, perbaikan dan sustainability, pengurangan variasi praktik klinis, pengukuran efisiensi dan efektivitas, pelaporan serta analisis insiden keselamatan pasien, penerapan Sasaran Keselamatan Pasien, pendidikan staf, dan komunikasi hasil pengukuran mutu.

Artinya, bila PMKP dipahami hanya sebagai urusan mengumpulkan angka untuk kebutuhan akreditasi, kita sebenarnya telah mempersempit konsepnya secara drastis.

PMKP seharusnya menjadi mekanisme rumah sakit untuk mengetahui bagaimana sistemnya bekerja, menemukan kelemahannya, memperbaikinya, kemudian memastikan perbaikan tersebut bertahan.

Akreditasi bukan tujuan akhir mutu

Akreditasi mempunyai peran penting dalam memastikan rumah sakit membangun sistem yang memenuhi standar. Namun sebuah rumah sakit tidak memberikan pelayanan kepada surveyor. Rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien setiap hari – termasuk ketika tidak sedang mempersiapkan survei akreditasi.

Karena itu pertanyaan yang lebih penting daripada “Apakah ini akan ditanyakan saat akreditasi?” adalah “Apakah ini membuat pelayanan kepada pasien menjadi lebih baik dan lebih aman?”

Bila jawabannya ya, kita berada pada substansi mutu. Bila sebuah aktivitas dilakukan hanya agar tersedia ketika survei berlangsung tetapi tidak mengubah cara rumah sakit memberikan pelayanan, mungkin yang sedang kita bangun bukan sistem mutu, melainkan sistem dokumentasi. Perbedaannya sangat besar.

Sebuah cara sederhana untuk mulai melihat mutu di unit kerja

Untuk praktisi rumah sakit, konsep-konsep di atas sebenarnya dapat diterjemahkan menjadi satu cara berpikir sederhana.
Ketika melihat sebuah proses pelayanan – baik pelayanan operasi, IGD, ICU, farmasi, laboratorium, rawat jalan maupun proses administratif – jangan pertama-tama bertanya indikator apa yang harus dibuat.

Mulailah dengan pertanyaan: apa outcome yang seharusnya diperoleh pasien?

Kemudian lihat apakah struktur yang diperlukan tersedia, apakah proses yang seharusnya dilakukan benar-benar dilaksanakan, risiko apa yang dapat menyebabkan pasien mengalami harm, bagaimana kita mengetahui kinerja proses tersebut, dan apa yang harus dilakukan apabila hasilnya belum sesuai harapan.

Dari pertanyaan-pertanyaan itulah indikator, analisis data, manajemen risiko, patient safety, clinical pathway, RCA, dan metode improvement nantinya mendapatkan tempatnya. Bukan sebaliknya.

Kesimpulan

Mutu rumah sakit bukan sekadar kepatuhan terhadap standar, kelengkapan dokumen, keberadaan indikator, atau keberhasilan melewati proses akreditasi.

Mutu adalah kemampuan sistem rumah sakit untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang efektif, aman, people-centred, tepat waktu, adil, terintegrasi, dan efisien, serta menggunakan data dan pembelajaran untuk terus memperbaiki hasilnya.
Keselamatan pasien berada di jantung sistem tersebut karena pelayanan yang menghasilkan harm yang dapat dicegah tidak dapat disebut sebagai pelayanan bermutu.

Pada akhirnya, sistem mutu rumah sakit harus mampu menjawab tiga pertanyaan sederhana: Apakah kita memberikan pelayanan yang seharusnya diberikan? Apakah kita memberikannya dengan cara yang aman dan konsisten? Dan ketika hasilnya belum baik, apakah organisasi mampu mengetahui penyebabnya, memperbaikinya, dan belajar agar kegagalan yang sama tidak terus berulang?

Seluruh Hospital Quality Series setelah artikel ini pada dasarnya adalah upaya untuk menjawab tiga pertanyaan tersebut secara lebih sistematis.

References

1. World Health Organization. Quality health services. Source
2. World Health Organization. Quality of care. Source
3. World Health Organization. Patient safety. Source
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Q. 1966;44(3 Suppl):166-206. PMID: 5338568. Source
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Source
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/D/47104/2024 tentang Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit. Source